Este trabajo pretende ser una reflexión sobre nuestra tarea, combinando dos variables, el rol del terapeuta y el concepto de crisis.
La práctica clínica de estos últimos tiempos enfrenta al terapeuta con una realidad altamente compleja. La aguda incidencia del factor socioeconómico en la subjetividad se ha convertido en una variable que cuestiona la intervención del terapeuta interpelando sus creencias y sus construcciones teórico prácticas. Esta época crítica desafía nuestros saberes y abre en nosotros nuevos y profundos interrogantes.
Si pensamos este tiempo como una época crítica, necesitaremos revisar brevemente algunos aspectos relevantes del concepto de crisis. Como ya hemos escuchado a lo largo de la jornada, existen varias conceptualizaciones acerca de éste término. Para algunos autores crisis es una perdida repentina de los aportes básicos del sujeto, un desequilibrio entre la intensidad de una situación y los recursos del sujeto para manejarla. Desde una perspectiva psicoanalítica, los autores parecen acordar en que la situación de crisis implica un desborde del yo, que lo impulsa a una cierta transformación interna, una reorganización mediante la cual se desarrollan nuevos recursos para superar el estancamiento. Los aportes del cognitivismo definen el estado de crisis como una violación de las expectativas de la persona sobre su vida por algún suceso traumático, o la incapacidad del individuo o su mapa cognoscitivo para manejar situaciones nuevas y traumáticas. No es el propósito de este trabajo detenernos en los distintos aportes relativos al concepto de crisis, sin embargo en este breve recorrido nos interesa identificar algunos conceptos claves.(filmina) Amenaza de pérdida o pérdida, desequilibrio, ruptura, quiebre, desorganización, trastorno, paralización, incapacidad, fracaso de soluciones habituales.(filmina) Caplan propone que el factor esencial que determina la aparición de una crisis es el desequilibrio entre la dificultad e importancia del problema y los recursos de los que se dispone inmediatamente para enfrentarlos. Karls Slaikeu en su definición sobre crisis, recoge algunos de estos puntos centrales. Conceptualiza a la crisis como un estado temporal de trastorno y desorganización caracterizado principalmente por una incapacidad del individuo para manejar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas.
Pensemos ahora en el rol del terapeuta…
Podríamos decir que la tarea terapéutica en general y particularmente en el abordaje de la crisis requiere establecer y favorecer condiciones que permitan a los consultantes encontrar alternativas que puedan ser integradoras y equilibradoras. La práctica clínica nos ha impulsado a aprendizajes constantes como búsqueda de un mejor desempeño, construyendo criterios teóricos que han sustentado nuestra labor, desarrollando recursos y habilidades que nos han permitido ser operativos. Podríamos decir que la clínica es el lugar donde nos vamos dando cuenta de hasta dónde nos sirve la teoría.
Sin embargo, este tiempo caracterizado por un “estado de trastorno y desorganización”(1), pueden amenazar nuestras construcciones, situándonos en la necesidad de poner en marcha dinámicas creativas que intenten dar respuesta a nuestros interrogantes y nos permitan intervenciones más eficaces.
Si bien es cierto que este movimiento dialéctico entre nuestra tarea y nuestras construcciones teóricas es inherente al desarrollo profesional, y que la práctica nos cuestiona e impulsa en forma constante a nuevas búsquedas…
La dificultad reside en cómo desempeñarnos en una época encuadrada en la modalidad y características de crisis en la que los terapeutas somos sujetos de y estamos sujetos a dicha crisis. Resulta complejo pensar y producir, en un momento de amenaza presente o inminente, donde la sensación de desvalimiento mina de incertidumbre el ambiente, y se torna difícil tolerar el malestar y el desconcierto. La violencia, el riesgo, la inseguridad, la pérdida de sentido, la devaluación de la vida, la lógica del consumo, la despersonalización, los efectos desbastadores de la desocupación como uno de los aspectos que más inciden en las personas, generando una ruptura sobre un eje fundante de la vida diaria, pueblan nuestra cotidianeidad.
Es en este contexto, donde el terapeuta despliega su rol… y vive.
Considerando entonces que el rol del terapeuta en general y particularmente en las crisis requiere la implementación de variados recursos y acciones que tiendan a restablecer el equilibrio de los pacientes, y que esta función se encuentra fuertemente atravesada por las condiciones del entorno, podemos decir que este tiempo resulta “potencialmente crítico” para el terapeuta (conlleva el riesgo de desencadenar una situación de crisis) (3). El riesgo es padecer “el desequilibrio entre la dificultad e importancia del problema y los recursos de los que se dispone para enfrentarlo” (Caplan), o parafraseando a Slaikeu atravesar “un estado de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por una incapacidad del terapeuta para manejar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas”. La amenaza se cierne, entonces, sobre la idoneidad profesional del terapeuta.
Para reflexionar sobre este punto podemos hacer el ejercicio de “mirar” una escena, tal vez para muchos de nosotros reiterada en estos tiempos. Pensemos en un paciente que nos manifiesta su permanente actitud de alerta: “Estoy todo el tiempo tensionada, si voy manejando y paro en un semáforo miro para todos lados, me aseguro de que estén los vidrios levantados, los seguros cerrados, cuando es de noche, paso los semáforos en rojo, ¡ni hablar para entrarlo al garaje! ¡Es un operativo!, con mi familia tenemos un sistema: yo llamo, alguno me espera, saca al perro (asegurándose de haberlo hambreado 5 o 6 horas) y recién ahí abre la puerta con gran precaución. Cuando estoy caminando miro alrededor, trato de no tener nadie por detrás, aprieto fuertemente la cartera. Soy cuidadosa aún si se me acerca un chico con aspecto inofensivo, porque aun así puede ser peligroso. ¡Otra cosa!, vivo pendiente de las entradas y las salidas de los chicos, me cercioro de que estén en casa, que cierren bien las puertas; les doy infinitas recomendaciones. Bueno, ni hablar de los problemas laborales y económicos, la angustia de no llegar a fin de mes o peor aún de perder el trabajo. Bueno además de esto, quería contarle cuál era mi problema….
Sería interesante compartir qué siente cada uno frente a esta escena de este tipo, aunque hoy no lo vamos a socializar se trata aquí de analizar cuál es el impacto sobre la subjetividad del terapeuta y por extensión sobre su desempeño.
Evaluar el impacto de esta situación posee una importancia fundamental, pues tiene una incidencia directa en el sistema terapéutico. La influencia que estas variables ejercen sobre la persona del terapeuta podría ocasionar la implementación de diversos mecanismos de autoprotección o defensa tales como: (filmina) sensación de impotencia, (filmina) quedar capturado en lo anecdótico, (filmina) autorreferencia, (filmina) aislamiento, ausencia de visualización de posibles cursos de acción, inhibición en su potencial creativo, (filmina) padecimiento del síndrome de Burnout, o síndrome de quemarse por el trabajo que se define como una respuesta al estrés laboral integrado por actitudes y sentimientos negativos hacia el propio rol profesional, así como por la vivencia de encontrarse emocionalmente agotado. Esta respuesta ocurre con frecuencia en los profesionales de la salud. Esta originado por una combinación de variables físicas, psicológicas y sociales. Otras posibilidades defensivas que seguramente no son implementadas por los profesionales de Prosam son las de tipo maníaco (filmina).
Identificar estos aspectos en la intervención terapéutica, potencialmente crítica, forma parte de un abordaje preventivo.
Considerar procesos de autoevaluación y desarrollo de estrategias de afrontamiento, es parte de esta tarea preventiva que el terapeuta debe hacer. Las medidas preventivas están estrechamente ligadas a la calidad de vida física, social y laboral. Los aspectos físicos, sociales, emocionales, requieren una consideración personal que se ajustará a las necesidades de cuidado de cada uno. En cuanto al nivel laboral, las intervenciones de prevención dependen, en parte de las opciones que cada uno vaya transitando en su formación profesional y en gran medida del respaldo y de la decisión institucional de crear y mantener condiciones que permitan una revisión permanente de las dinámicas y problemas laborales. A través de la formación, grupos de supervisión de la tarea, o por ejemplo jornadas de estas características que posibilitan un espacio de encuentro y reflexión.
Como reflexión final, tal vez desde un lugar más filosófico, podríamos decir que…
La tarea terapéutica atravesada por esta realidad, sitúa al profesional frente a su propia concepción de la vida, frente a su propia incertidumbre, sus temores, su finitud.
Aceptar la vida como un proceso de cambio, de equilibrio y desequilibrio, es condición de posibilidad para abrir una búsqueda interior que pueda contener un espacio que posibilite pensar, resignificar la incertidumbre y tolerar el riesgo de lo nuevo, de lo cambiante.
Sostener e integrar las paradojas que surgen de la confrontación del mundo de afuera y del de dentro intentando lograr una medida que resulte un punto necesario de equilibrio, requiere una actitud de apertura, flexibilidad y originalidad que el terapeuta debe agudizar.
Aventurarse a lo desconocido para impulsar nuevas búsquedas de métodos y recursos que le permitan operar con nuevas posibilidades, inaugura finalmente el espacio de la creatividad, lugar ineludible de todo desarrollo humano. En palabras de Paul Torrance “Trasponer la puerta de la creatividad es vivenciar cómo una misma situación puede estructurarse de maneras distintas”
Si como terapeutas logramos producir un nuevo posicionamiento frente a los límites que amenazan nuestra propia producción creativa, lograremos sentirnos fortalecidos en nuestras capacidades y recursos y desempeñar confiadamente nuestro rol en las situaciones de crisis. Esto nos permitirá habilitar un camino que facilite el encuentro de nuestros pacientes con sus propias posibilidades.
Sólo desde esta convicción podremos convertir nuestras intervenciones en una invitación que convoque a los pacientes a atravesar sus propias búsquedas con un espíritu creativo.

A modo de conclusión:
Las condiciones sociales actuales sitúan al terapeuta en una posición potencialmente crítica. Su identidad profesional se encuentra amenazada por las circunstancias de complejidad e incertidumbre con las que debe interactuar. Atraviesa un momento caracterizado por el replanteo de la eficacia de sus construcciones teóricas y prácticas. Experimenta la necesidad de revisar su tarea, a través de una búsqueda activa de nuevos y variados recursos. El desafío interpela su creatividad, como posibilidad de dar un nuevo sentido al movimiento interior que lo lanza hacia lo desconocido. Sólo desde esta convicción el terapeuta podrá convertir su intervención en una invitación que convoque a sus pacientes a atravesar sus propias búsquedas con un espíritu creativo.

Lic. María Celina Abuchdid

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El encuadre en un tratamiento plantea y organiza el campo en donde se abrirá una gama de posibilidades para representar, abordar y posiblemente resolver las problemáticas que plantea un paciente. Hay distintos aspectos en juego que es necesario reflexionar, pero podríamos decir que un encuadre es condición de posibilidad para llevar delante nuestra práctica.
Por ejemplo, la mejor interpretación, la mejor técnica cognitiva, indicación gestáltica, sistémica, dependiendo del encuadre en que se plantee puede llegar a ser un acto de conocimiento, investigación y cambio o de brujería, ataques persecutorios y sometimiento. Incluso en el caso de la farmacología sabemos que el uso de la marihuana o un ansiolítico, indicado terapéuticamente en determinado ámbito, puede tener un sentido opuesto en la automedicación o el uso adictivo.
Desde el punto de vista del conocimiento hay una relación positiva entre el marco de toda practica y lo que se determina dentro de ella. Por ejemplo, para la ciencia el tipo de conocimiento lo determina su método, y todo conocimiento es a la vez validado en relación a ese método. Cada sector del conocimiento se está haciendo en base al recorte de un objeto de la realidad (objeto de conocimiento) y será válido en la medida que manifieste una relación coherente entre marco, objeto y conocimiento. Freud, por ejemplo, en una etapa prepsicoanalitica consideraba que un trastorno fruto de un trauma olvidado producía” lo inconsciente”, y el mismo en términos de disociación era el problema. La hipnosis planteaba el encuadre para que este conocimiento sea posible, y la abreacción la técnica que facilitaría el llenado de la laguna mnémica.
Podemos decir que en nuestra práctica el encuadre recorta, organiza y determina lo que nosotros junto al paciente deseamos encontrar, investigar resolver o cambiar.

Eficacia simbólica

Levi Strauss estudia cuales son las determinantes en una cura chamánica, que según observa produce efectos terapéuticos reales. Presenciando la intervención en un parto complicado lo compara con algunos de nuestros métodos y encuentra que: El rito se trata entonces de un conjunto sistemático y minucioso donde todo debe restablecerse en un lugar, y un orden que excluya toda amenaza,” la cura consistiría, pues, en volver pensable una situación dada al comienzo en términos afectivos, y hacer aceptables para el espíritu los dolores que el cuerpo se rehúsa a tolerar.” Plantea entonces que la clave no está en la realidad o no del mito sino en su creencia individual y social, que no es otra cosa que el sustento de su sistema cultural, en ello consiste su universo. La parturienta encontrando coherencia a su dolor no se resigna, se cura.
La eficacia real tanto en un tratamiento psíquico como en la cura chamánica depende de su eficacia simbólica, que opera en distintos niveles de determinación cultural consciente e inconsciente y solamente posible si están remitidos a cierto orden.
Imaginándose a un chamán en nuestros consultorios o viceversa sería impensable un efecto terapéutico. Esto ofrece la oportunidad de observar el aspecto simbólico presente en el encuadre, la necesidad de coherencia y ordenamiento entre éste y el tratamiento, y como en él se incluye un orden de creencias determinante, y una ubicación de roles tanto del saber, del padecimiento y la depositación de responsabilidades. Así como seria impotente y estéril un intento de lograr eficacia simbólica de un chamán en nuestros consultorios, el encuadre justamente determina la potencia del analista.
En cuanto a los roles la función del encuadre organizando y sosteniendo la asimetría terapéutica, permite y es condición de la eficacia simbólica. Más allá de la variedad de encuadres que se puedan ofrecer en los distintos abordajes terapéuticos, pensar en los roles y sus determinantes es un factor ineludible porque estamos absolutamente implicados como personas y ocupamos un lugar que nos excede y debe ser leído simbólicamente.
Entre ellos, en los componentes afectivos y espirituales conscientes e inconscientes. Si bien han sido los aportes psicoanalíticos los que más han hecho visible con más profundidad este problema, los sistémicos siempre han estado pensando en las determinaciones sistemáticas vinculares y su relación con el cambio, un ejemplo puede ser la función meta de la cámara Gesell para ellos.
Es entonces necesario que todo enfoque que se sustente en algún tipo de intervención psicoterapéutica pueda hacer consciente las determinantes simbólicas pertinentes a todo encuadre consistentes en:
-su concepción teórica y su conocimiento.
-las referencias institucionales a las que adscribe,
-sus experiencias terapéuticas
-la supervisión clínica
-su concepción y experiencia espiritual.

Estar trabajando con alguien que mantiene una relación de simetría por nuestra entidad común al ser personas y a la vez ser representantes de una relación de poder asimétrica, implica una dinámica facilitada o no por el encuadre.
En este sentido el psicoanálisis que ha creado su cuerpo de conocimiento a partir de una teoría de la estructuración del psiquismo y en función del vínculo, ha avanzado bastante al poder pensar los aspectos inconscientes de toda interacción y su abordaje con el análisis de la transferencia. En el trabajo” Psicoanálisis del encuadre psicoanalítico”, Bleger se plantea algunas cuestiones. En principio habla de que el encuadre implica un no-proceso para que en su interior sea posible un proceso, es decir las constantes de tiempo, espacio, honorarios, etc., permiten que puedan ser observadas las variables pertinentes a la problemática que se estudia y sobre la que intervenimos. “…un proceso sólo puede ser investigado cuando se mantienen las mismas constantes (encuadre). Es así que dentro del encuadre psicoanalítico incluimos el rol del analista, el conjunto de factores espacio (ambiente) temporales y parte de la técnica (en la cual se incluye el establecimiento y mantenimiento de horarios, honorarios, interrupciones regladas, etcétera.)”.
Pero como lo indica la experiencia, el mantenimiento de las reglas parece que estuviera destinado al incumplimiento. Lo que tendría que funcionar como una función encuadradora cobra relevancia y cuando se ataca el encuadre, corre riesgo el proceso mismo. Entonces el no-proceso se transforma en proceso es decir en materia de análisis.
En función de que a la vez que somos observadores estamos implicados, mantener la fijeza de un encuadre deja en evidencia los movimientos subjetivos del paciente, que si somos nosotros los que lo movemos perdemos de vista el fenómeno. Es entonces un sector del encuadre tiempo, espacio, dinero, etc. quienes dentro del proceso representan la realidad, y es sobre donde el paciente proyectara los aspectos frustrantes en su encuentro con la realidad.
Otra cuestión importante planteada por este autor es el análisis que él
hace de los aspectos inconscientes que instalan el vínculo terapéutico:” …la relación analítica como una relación simbiótica, pero en los casos en que se cumple con el encuadre, el problema radica en que el encuadre mismo es el depositario de la simbiosis y que ésta no está en el proceso analítico mismo. La simbiosis con la madre (la inmovilización del no-Yo) permite al niño el desarrollo de su Yo; el encuadre tiene la misma función: sirve de sostén, de marco, pero sólo lo alcanzamos a ver -por ahora- cuando cambia o se rompe. El “baluarte” más persistente, tenaz e inaparente es así el que se deposita en el encuadre”.
En definitiva, en la instalación del encuadre está depositada la función encuadradora de la personalidad misma del paciente, condición de desarrollo y proceso de lo que él viene a buscar a la consulta y nosotros en el vínculo con él somos depositarios.
Este aspecto simbiótico inconsciente podríamos decir que en un sentido regrediente empuja a la fusión y a la indiscriminación, y en un sentido progrediente, a la individuación y a la cura.
Esto nos puede dar una idea clara de porque en la asimetría terapéutica haya una fuerza espontanea de acercamiento, acortamiento de las distancias, transformar en un vínculo amistoso y amigable o erótico la relación de trabajo.
Pero lo importante es que esa diferencia de poder que implica la asimetría, se acorte hacia el logro de los objetivos terapéuticos organizadores también de la función encuadradora hacia una vía progrediente.
Tomar conciencia de ello nos anoticia que nosotros todo el tiempo estamos expuestos a estas fuerzas inconscientes y que dirigir nuestros tratamientos en función de nuestros deseos y no de las determinaciones intervinientes no nos deja en un mejor lugar.

Afinando los conceptos de la clínica actual
Volviendo a la importancia de la estructura del encuadre, es en función de que haya coordenadas determinantes para ambos un proceso tiene sentido.
Comprendido esto tenemos una brújula para pensar en lo complejo de la clínica actual y todas las modificaciones necesarias en lo que podríamos llamar “el aspecto instrumental” del encuadre.
¿Cuál es esa brújula? La idea que un encuadre permite si está dentro de un orden simbólico un cuadro, un pacto solo posible si ambos se atienen a ciertas reglas de juego.
Entendemos que lo simbólico nos da coordenadas para que se pueda encontrar un camino, una salida donde no perderse, ya que para jugar el juego habrá que embarrarse en la mutua implicación con los aspectos simbióticos fundantes de este compromiso.
Como ya planteamos más arriba, la eficacia simbólica depende de esa posición relativa que asumimos en el juego, y si ambos estamos atados a eso hay esperanza.
Cierta constancia de las relaciones entre los elementos del encuadre es lo que nos permite ser eficaces a la hora de llevar nuestra práctica a la realidad, que está cambiando todo el tiempo, y es a esa demanda a la que debemos adaptarnos.
De allí que las fijezas ortodoxas del encuadre pueden ser iguales a las de un encuadre narcisista ya que si perdemos de vista el contexto por el cual ambos estamos atravesados, la referencia al analista pasa de ser relativa a absoluta.

La clínica actual
En realidad, cualquier ortodoxia psicoanalítica, tal vez por atravesar un momento fundante confundió la referencia técnica freudiana olvidando tres elementos simbólicos fundamentales:
-la evolución teórica de la ciencia psicoanalítica
-La ampliación de las fronteras de la intervención en cuanto a distintas patologías
-La evolución clínica en referencia a los cambios epocales.
En algunos textos como: “Las perspectivas futuras de la terapia analítica” (1910) y “Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica” (1919), Freud expone el problema tomando a la fobia como un ejemplo que obliga a realizar ajustes en el encuadre psicoanalítico. El argumento central coincide en ambos, y se desarrolla por el lado de que el encuadre original del psicoanálisis nació de la mano de la histeria. Ello implica un dispositivo para intervenir analíticamente abriendo un escenario acorde a una particular forma de presentación de las resistencias y su entramado con la angustia: “Hemos partido de la terapia de la histeria de conversión; en el caso de la histeria de angustia (las fobias) debemos modificar algo nuestro procedimiento.” La necesidad de realizar un ajuste del encuadre ya está enfatizando la importancia diagnóstica, y como habrá que plantear flexibilidades en este en pos de una eficacia clínica.
Lo propio de la fobia está dado por haber estructurado dispositivos protectores de la angustia, y la interpretación tendría como primer objetivo que el paciente encuentre motivos para renunciar a tal dispositivo protector. El factor crucial aquí pareciera estar dado por el manejo de cantidades, es decir habilitarles un encuentro con: “exponerse a una angustia, muy moderada ahora”. El recurso técnico señalado por Freud sería tal vez tomar una estrategia analítica pero activa: “asistirlos traduciéndoles su inconsciente”. Y agrega: “Difícilmente dominará una fobia quien aguarde hasta que el enfermo se deje mover por el análisis a resignarla: él nunca aportará al análisis el material indispensable para la solución convincente de la fobia”.
El sentido analítico de la cura es que, en el trabajo con la neurosis, el proceso de síntesis lo realiza el yo (como instancia sintetizadora) y no el analista.
Ahora bien, siempre Freud, apuesta al descubrimiento por el paciente de sus complejos reprimidos. Allí entonces actividad o pasividad son estrategias secundarias a las posibilidades del funcionamiento del paciente o su estructuración.
Alfredo Maladesky haciendo referencia a la clínica actual dice: “Como vemos, nuestra experiencia se ve nutrida de pacientes que no pueden utilizar el encuadre como ambiente facilitador que menciona Winnicott el no–yo silencioso y continente del que hablaba Bleger. Es el analista el que deberealizar este trabajo de elaboración, intentando lograr una estructuración mínima, construyendo funciones no desarrolladas, señalando o tratando de corregir funciones alteradas, utilizando todas sus formas de pensamiento y así poder movilizar un trabajo de simbolización, aunque sólo sea en forma provisoria. En esta perspectiva, el analista no se limita a develar un sentido oculto, sino que debe construir un sentido que nunca se constituyó antes de la experiencia analítica”. Nuevamente nos veremos perdidos, si estamos esperando que nuestros pacientes entren en las necesidades simbólicas de nuestros encuadres sin advertir si ellas existen.
Por eso las versiones ortodoxas y rígidas de un encuadre, más que ser un marco que representen la realidad y habiliten un proceso muchas veces terminan siendo una renegación de los analistas de la realidad clínica de los pacientes.
Actividad o pasividad también terminara siendo un eje excluyente si pierden el compromiso con la emergencia clínica.

Transferencia encuadre y fantasía
En todo encuadre de un tratamiento hay en juego aspectos fantasmáticos inconscientes fundantes de todo vínculo terapéutico, pero al tomar el problema desde el punto de vista de una técnica psicoanalítica podríamos afirmar que la relación entre encuadre y transferencia es central.
Por ejemplo, Rodrigué afirma que: “El proceso analítico es la resultante del encuadre y de la transferencia. Por encuadre se entiende el ‘marco temporal y espacial que hace evidente el fenómeno transferencial y permite su desarrollo. El fenómeno transferencial necesita un contexto, e incluyo en este contexto o encuadre, no sólo el cuerpo de leyes y preceptos que forman las reglas del juego en un análisis, sino la suma de interpretaciones pasadas que crearon una relación operativa entre el paciente y el analista”.
¿No es acaso lo central para la técnica analítica generar ese laboratorio vincular donde el paciente vea su mundo internalizado?
La transferencia permite integrar en el aquí y ahora conflicto intrapsíquico, tanto en su forma de afecto como de representación sobre el plano intersubjetivo.
Para que este dispositivo distribuya tareas y ponga a trabajar las problemáticas desplegadas por el paciente Goldstein afirma que el “…encuadre surge de un interjuego de mutuas necesidades y posibilidades”. Es decir, se debe construir una mutua adaptación intersubjetiva para que: ” Con respecto al analista, la característica básica que debe preservar siempre en ‘el encuadre de todos sus tratamientos, es que, aquél le permita, frente al paciente, conservar su capacidad de pensar e interpretar analíticamente y mantener la continuidad del proceso”.

De allí que esa mutua conexión nos brindará información de qué hacer cuando un paciente demande un vaso de agua. Según la situación clínica será operativo: tomar distancia para poder interpretar una necesidad de dependencia oral insatisfecha o brindarlo para que haya un monto de ansiedad operativa que permita pensar y elaborar.
Meltzer alude a la “creación del ‘encuadre’: “Cada analista debe idear para sí mismo un estilo simple de trabajo analítico en los arreglos de horarios y de pago, en el consultorio, en su ropa, en sus modos de expresión y comportamiento. Debe trabajar bien dentro de los límites de su capacidad física y tolerancia mental. Pero también, en el proceso de descubrimiento con el paciente, debe encontrar, a través de su sensibilidad los medios de modulación requeridos por ese individuo dentro del marco de su técnica. En una palabra, debe controlar el encuadre de tal manera que permita la evolución de la transferencia del paciente”.
Podríamos decir que el elemento creador es aplicable en el sentido de crear un encuadre que se ajuste a ambos sentidos, y a la creatividad necesaria para que el encuadre sea una herramienta siempre actual.
Siguiendo a Rodrigué, él ha destacado la importancia del encuadre como “pantalla del retablo analítico” donde se proyecta “la trama de fantasías” del paciente. Esta entonces es la relación central entre transferencia y encuadre.
Ya habíamos dicho que en la fundación del vínculo terapéutico se instalan las fantasías simbióticas que lo hacen posible y junto a estas se despliegan las esperanzas y temores inconscientes que ambos traen a escena.
Es aquí pertinente justipreciar el valor de la neutralidad analítica. La misma muchas veces entendida como que en la medida que produce mayor distancia permite mayor nivel de proyección por parte del paciente, pero hay situaciones vinculares analíticas donde parece no ser directamente así.
Una paciente comentaba que su anterior analista durante 15 años la trató de “usted”, que pasaba sesiones y sesiones en silencio y durante mucho tiempo nada ocurría. Terminó su tratamiento con incertidumbre y una gran sensación de vacío. Cuando profundizamos sobre lo que le dejaba la situación a ella, me comenta que siempre que quería acercarse (a su analista), ella sentía que estaba en falta, y por supuesto nunca pudo hablar de ello. Pareciera ser que se había sobreadaptado a la distancia, y en términos winicottianos permaneció atrapada en su falso self, sin tocar posibilidades que su verdadero self se manifieste.
Siempre se están activando fantasías diversas y a distintos niveles de profundidad, por ejemplo, Goldstein se refiere a “… las fantasías de curación de carácter mágico y omnipotente, vinculadas con las imagos de una primitiva escena primaria idealizada, atacada y temida”.
Nosotros como analistas construimos ese guión fantasmático intersubjetivo y hacemos nuestro aporte que necesitamos pensar. Una fantasía bastante común, aunque patológica que surge de la personalidad del analista: “…se trata de las fantasías reparatorias omnipotentes que éste puede tener, y que, entretejidas con las fantasías omnipotentes de curación del paciente, pueden constituir una seria amenaza para el desarrollo de un tratamiento psicoanalítico…”
Por ejemplo, en el caso de una paciente de características dependientes, la misma se separa de su pareja con la que había establecido un vínculo totalizante, al punto de ser pareja y empleador. Con dicha separación hubo que encontrar un equilibrio entre la contención de la paciente, quien se encontraba en un estado de precariedad habitacional y la esperanza de un proyecto terapéutico. Se pactó mes a mes un honorario simbólico hasta que ella accediera a un trabajo y saliera de esa precarización. Consiguió trabajo y se organizó para sostener el tratamiento, aunque tuvo que vivir a lo largo de un año en una pieza de 2×2. Transferencialmente aparecían en mí sentimientos penosos por su situación real precaria, aunque sabía que coincidía con su situación precaria fantasmática. Gracias al sostén del pago y a pesar de los riesgos pertinentes, la paciente pudo salir de la situación y crecer en el proceso.
Si el encuadre mantiene ciertas coordenadas de calidez y confiabilidad por medio del analista, según Winnicott esto permite “la regresión del paciente a la dependencia, con una evaluación adecuada del riesgo implícito”, hecho que está en la base del proceso curativo mediante el análisis”.
La misma en la medida que sea espontánea ofrece como las vías de un tren, un camino de ida y vuelta para nuestro trabajo investigativo y elaborativo. Aunque si se fuerza buscando provocarla con actitudes o estrategias seductoras le coartamos al paciente su iniciativa y se volverá para él como el camino de las miguitas de pan de Hansel y Gretel.
Volviendo a las proyecciones sobre la relación analítica Goldstein describe que aparecen: “Algunas de las principales cualidades atribuidas a los objetos parentales primarios y sus representantes: consisten en que son considerados dueños del poder omnipotente para el bien y el mal. Estos atributos, derivados de protoimágenes arcaicas, estructuran la constitución del personaje del hechicero en las tribus primitivas y, por herencia de esta fantaseada magia primitiva, revisten la figura de todo terapeuta”.
Este puede significar poder de la autoridad terapéutica para estimular el trabajo psíquico que necesita el paciente o la posibilidad que se aloje en un estado de pasividad por parte del paciente y una figura idealizada de un analista que va a solucionar todo lo que él no pueda.
Siempre va a aparecer el elemento propio de la sugestión que puede facilitar el desarrollo del proceso. Winnicott señala que: “las fantasías de gratificación idealizada que pueden ser favorecidas por el encuadre diciendo que, para el neurótico, el diván, la calidez y el confort pueden ser simbólicamente. El amor de la madre y para el psicótico estas cosas son la expresión física del amor del analista.” pero “… las fantasías idealizadas depositadas en el encuadre poseen un doble significado. Por un lado, contienen las esperanzas reales de elaboración y superación de las situaciones de frustración, tal como lo señala Winnicott, y por otro constituyen una defensa rebelde contra la intensa persecución con que el paciente viene generalmente al análisis”.
No debemos olvidar que cuando se somete a elaboración secundaria la ganancia secundaria de todo síntoma, no tardará en mostrar sus asimientos libidinales…¿y por qué resignar algo a cambio de nada?
Otro de los motivos son los aspectos narcisistas como núcleos resistenciales de la personalidad, llamados “baluartes” por Baranger.
Por ejemplo, una paciente con una personalidad dependiente, muy exigente y con un importante caudal masoquista consulta por un episodio depresivo. Luego de tener su segundo hijo, su marido quiere separarse dejándola en la calle con sus hijos argumentando que la casa estaba a nombre de sus padres. En el proceso se le señala el aspecto depresivo de dicha salida con la que estaba identificada, y encuentra un apoyo que la reconforta. La separación no se concretó pasando a un segundo plano y la relación se mantuvo con idas y venidas. Después de un tiempo de tratamiento, en una especie de amorosa reconciliación con su marido, este la invita a que se muden a alquilar un departamento mucho más lujoso y cómodo. Cuando regresa de sus vacaciones y me comenta la situación que la alegraba muchísimo en mí se produjo sorpresa y preocupación. Mi devolución intentó ser un señalamiento sobre el riesgo de haber sido estafada por su marido en una falsa reconciliación para sacarla de la casa. Fuera de todo timming de mi parte -en una especie de actuación analítica- fue vivido como algo absolutamente intrusivo y desubicado de mi parte por la paciente e hizo peligrar la confianza necesaria para la continuidad del proceso. Por suerte la paciente abandonando su pasividad expresó su reproche conmigo y se recompuso el proceso.
Meltzer escribe al respecto: “La pasividad de la confianza médica es un estado de transferencia actuada, al igual que el niño que se somete a la figura parental”. Y sigue: “La confianza infantil, tal como su transformación en la sumisión a la hipnosis, según sabemos ahora, involucra un proceso de disociación e identificación proyectiva donde la parte adulta de la personalidad es temporariamente puesta sobre el médico. Esto ocurre de hecho, pese a las precauciones técnicas, con pacientes psicóticos y en cierto grado en las primeras fases del análisis con todos los pacientes. Pero de continuar significaría un obstáculo”.
Estas intensidades proyectivas varían de un paciente a otro.
Si se produce contratransferencialmente una intensa presión sobre el analista sentido como “único”, el riesgo al pasar inadvertidas, serán una inversión de la asimetría terapéutica.
Su formapodría ser el celo terapéutico, su característica, el análisis interminable.
El analista dependerá del paciente.

Lic. Orlando Moyano

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En base al trabajo “La depresión: un estudio psicoanalítico” de Hugo Bleichmar
1)La fenomenología de la depresión, 2)El objeto, el deseo y las identificaciones, 3) La problemática del narcisismo, 4) Depresión, culpa y agresión, 5) La relación causal directa entre culpa y agresión, 6) El Autorreproche y el sentimiento de culpa, 7) Clasificación de las depresiones, 8) Lineamientos para un tratamiento

Introducción
Para poder pensar en la problemática de la depresión desde un punto de vista psicoanalítico no solo hay que hablar de un “estado del ánimo” como lo haría un abordaje semiológico (como grupo de signos que responden a un síndrome), sino de cómo dicho estado responde sintomatológicamente a que aspectos. Desde un punto de vista psicopatológico el eje estará puesto en la estructuración del fenómeno, mecanismos, articulaciones y funcionamiento que se corresponde con una regularidad a la hora de entender el psiquismo.
Por ejemplo, si hablamos de vitalidad alude a una concepción económica y dinámica. Si entendemos a la energía como “capacidad de trabajo”, podemos decir que más que un “estado del ánimo” implica un tipo particular de formación y funcionamiento en cuanto a la capacidad de trabajo de un aparato mental. Desde un punto de vista económico ¿puede no haber energía en un psiquismo, o esa implicaría su inexistencia? Desde un punto de vista dinámico ¿cuáles son las reacciones defensivas en juego o si la manifestación depresiva protege al psiquismo de otra cosa? Desde un punto de vista topológico ¿Como el Yo, el Superyó y el Ello se conjugan en función de este fenómeno?

La fenomenología de la depresión
Desde un punto de vista descriptivo la depresión como manifestación reúne un montón de cuestiones tales como la inhibición, el afecto de la tristeza, la manía, la agresión, puede haber vacío de afecto, puede haber psicosomatización. Podríamos preguntarnos entonces si en la fenomenología de la depresión hay algo que unifica tan disímiles categorías.
Siguiendo a Freud, Bleichmar propone que tomando en cuenta el carácter de la ideación propia de la depresión se aborda una condición común en todas ellas:
“En todas esas condiciones se siente como inalcanzable algo deseado, anhelado. Un deseo al que se está fijado es vivido como irrealizable…”
En todas las situaciones hay deseo de algo inalcanzable y una fijación al respecto, por ejemplo:
“…el adulto en el duelo y el bebé en la depresión anaclítica anhelan la presencia del ser querido que ya no vuelve, pese a sus deseos; el neurótico siente como inalcanzable su anhelo de ser el Yo Ideal ante los ojos de él mismo y de los demás, o sea, se siente no amado por su Superyó y los personajes externos; el psicótico melancólico, llevado por su convicción delirante, cree inalcanzable el anhelo de bienestar para sus seres queridos y de ser él, a su vez, digno de amor por su bondad.”

Dicha fijación estaría suponiendo una perdida, y de allí la importancia de pensar la problemática en términos de duelo: “Todos estos individuos afectados de depresión, más allá de las diferencias, sienten que algo se ha perdido.”

Pero el hecho de que la condición de una problemática sea la pérdida de un objeto ello no explica la totalidad del fenómeno.

Freud en el texto ““Inhibición, síntoma y angustia” consigna que el hecho de que la superación del duelo sea penosa se debe a la “no satisfacible carga de anhelo” que el deudo concentra en la persona muerta. Anhelo se refiere a una meta que no se alcanza, a un deseo de algo; por lo tanto, no se trata simplemente de un afecto, sino que está presente en el psiquismo como representaciones ideativas: de ahí la expresión formada por dos términos: ” carga de anhelo”, que Freud, significativamente, se ocupó en caracterizar como imposible de satisfacer.”

Resumiendo, tres componentes nos permiten caracterizar el cuadro depresivo:
a) Fijación a cierto deseo que ocupa un lugar central en el mundo interno del sujeto y que es sentido como no realizable. b) Una representación de sí mismo como impotente/indefenso para satisfacer ese deseo. c) Los componentes afectivos y motivacionales que acompañan a las dos condiciones mencionadas (el afecto depresivo y cierto grado de inhibición psicomotriz).

2) El objeto, el deseo y las identificaciones

Si lo que está en juego es el deseo y el objeto y su pérdida recordemos que la experiencia de satisfacción en el encuentro amoroso con la madre, no solo inaugura el psiquismo en términos de deseo, sino en términos de vitalidad misma.
Spitz, en su experiencia con bebes hospitalizados descubre que el marasmo no tenía que ver con otra cosa que una muerte psíquica. Él se encuentra que los niños que no eran atendidos con alegría y entusiasmo, se deprimían (depresión anaclítica) y hasta morían.

Por un lado, el sujeto en la medida que es libidinizado se transforma en objeto de otro, y construye sus objetos estimulantes, en ese tránsito vincular se constituye el deseo, podemos aquí apoyarnos en La frase lacaniana: “…el deseo es deseo del otro. Y esto en un doble sentido: deseo del otro en tanto se toma como deseo propio aquel deseo que aporta el personaje significativo, se desea aquello que es deseado por el otro, se desea a imagen y semejanza del otro. Algo se convierte en deseable y su logro produce júbilo por la identificación que se tiene con la persona que constituye un objeto libidinal. Desde esta perspectiva el deseo no es la relación directa entre el sujeto y el objeto. Hegel en “La fenomenología del espíritu” señala elocuentemente que la marca esencial del deseo humano es que no es deseo de una cosa por el valor de la cosa en sí misma, sino que se puede desear algo por el valor que ese algo tiene para otro sujeto, que es, en última instancia, el verdadero objeto de deseo para el sujeto. “

En este proceso de la inauguración del aparato psíquico, este aspecto de imagen y semejanza tiene relación con eso mencionado arriba respecto la representación de sí mismo para satisfacer el deseo. Aquí entramos en el tema de las identificaciones, porque en esta segunda acepción lo que se desea también es que para ser; debo ser deseado por el otro. Entendemos que el objeto de deseo termina siendo el amor.

Estas identificaciones no solo le dan sustento al yo, sino configuran las aspiraciones de este, que interiorizadas se estructuran en términos de ideales: “cuando el otro es interiorizado y los deseos del personaje significativo se convierten en ideales que el sujeto aspira a satisfacer, el objeto del cual se demanda amor es ahora una parte del propio sujeto, que en calidad de Superyó lo puede amar o reprobar,” Si el sujeto no cumple con los ideales de su Superyó corre el riesgo de perder el amor de éste, así como antes pudo sucederle con el objeto exterior.”

Ahora bien, en el hombre la inhibición por pérdida de objeto no es la simple ausencia de la motivación de acercamiento a ese objeto, porque si así fuera se tendría que conservar la actividad para lo que constituyen otros intereses, otros objetos libidinales.
Lo notable de la inhibición depresiva es que no se restringe a los intentos con respecto al objeto perdido, sino que se extiende a todos los demás objetos. Esto se debe a que el deseo respecto del objeto perdido llena todo el horizonte mental del sujeto que no puede sino girar en torno a él. El sujeto está fijado a ese deseo y simultáneamente lo siente como irrealizable, de ahí la intensa “carga de anhelo” a la que nos hemos referido.
Resulta conveniente recordar aquí que el deseo no es doloroso o placentero de por sí, y que adquiere tal carácter en la medida en que se anticipe o avizore su posibilidad o su imposibilidad de realización.

Algo que está en el futuro -la experiencia en que el deseo se realiza- retroactúa sobre el momento presente del desear y le otorga el carácter de placentero.” La misma consideración es válida para la anticipación de la no realización del deseo, que es lo que provee el carácter doloroso de ese desear.
Sintetizando lo anterior podemos decir que la inhibición dela depresión se define por tres aspectos: a) se mantiene un deseo, b) el deseo se anticipa como irrealizable, c) hay fijación de ese deseo, es decir imposibilidad de pasar a otro.

No bastarían las dos primeras condiciones para que se produzca la inhibición; la tercera, la de que no se puede pasar a otro deseo, es esencial.
De lo anterior se desprende que la inhibición depresiva resulta de la convergencia de dos variables. En primer lugar, de que haya o no expectativa de recuperar el objeto perdido, y segundo, del grado de fijación, es decir de la posibilidad-imposibilidad de pasar a otro objeto.

En síntesis, cuál sería el núcleo de la depresión que permite unificar sus distintas expresiones fenomenológicas: “Esta representación de un deseo como irrealizable, deseo al que se está intensamente fijado, constituye pues el contenido del pensamiento del depresivo, más allá de las formas particulares que tenga. La tristeza es la manifestación dolorosa ante este pensamiento; la inhibición,” la renuncia ante el carácter de realización imposible que el sujeto atribuye al deseo; el llanto, además de expresión de dolor, es el intento regresivo de obtener lo deseado por medio de la técnica que en la infancia reveló ser efectiva; el autorreproche, la respuesta agresiva, que se vuelve contra sí mismo, por la frustración del deseo.”

3) La problemática del narcisismo

Si alguien que se estima a sí mismo como valiente y llega a la vivencia de sentirse cobarde, es decir el negativo de ese ideal, podrá deprimirse.
“Al intentar fundar la razón de la diferencia entre el duelo normal y la melancolía, Freud consideró que en esta última condición el objeto perdido había sido elegido de acuerdo con el tipo de elección narcisista. Ahora bien, ¿qué es lo que se debe de entender por elección narcisista de objeto? La respuesta no es unívoca. Freud, en “Introducción al narcisismo” (1914), designa como elección narcisista de objeto la que se caracteriza por ser el objeto elegido conforme a cómo es el sujeto, cómo fue el sujeto, cómo el sujeto quisiera ser, o alguien que una vez fue una parte del sujeto, el hijo para la madre por ejemplo (…)
Sin embargo, en el mismo texto Freud dice que las mujeres aman y hacen elección de objeto según el tipo narcisista.’ O sea, eligen como objeto sexual a los que las aman, a aquellos que las hiperestiman y las convierten en su ideal. Al hablar de la elección narcisista de objeto no se refiere al hecho de que el objeto elegido por la mujer lo sea a imagen y semejanza del Yo que elige; lo que se quiere destacar es que mediante ese objeto sexual lo que se satisface es el narcisismo del sujeto, es decir su autoestima.”

Entonces la elección narcisista abarca tanto, la elección en términos del reflejo de si, como la que se realiza para elevar la autoestima, es decir vivencia de satisfacción en términos de perfección, completud y omnipotencia.
Entonces semejanza implica una dimensión del narcisismo y vivencia de perfección y omnipotencia la otra, ambas implican dos problemas en la relación entre el yo y el objeto.
En la estructuración del psiquismo se constituye el yo como objeto libidinal, pero para el sujeto ese objeto es una imagen fuera de el en la que se reconoce, el yo entonces es amado como objeto. Entonces el Yo se constituye por identificación con el otro (estadio del espejo) un objeto vivido como de fuera, pero sentido como si mismo, es decir parte de si e inconsciente
Si para alguien la pérdida del objeto (persona o ideal) implica un aspecto narcisista estaremos en la melancolía, y si ese objeto era usado para aumentar su valoración subjetiva se deprimirá.
El Yo representación implicara la imagen simbólica que el sujeto utilizara para representarse y es constituida en el juego vincular con las identificaciones con los padres y las vivencias que él tenga de sus actitudes, a la vez esa representación va a estar en una significación de valor no solo para los padres sino para la cultura misma.
Entonces el hijo de padres melancólicos cuya imagen de sí mismos es la de no valer nada, ve favorecida la constitución de un yo desvalorizado por identificación con ellos.
Pero no solo se constituye en términos de identificación directa, si el hijo tiene padres paranoicos que están proyectando todo el tiempo sus aspectos rechazados de si sobre el niño lo trataran como incapaz, retrasado etc., el asumirá esa imagen.
“O también podemos consignar el caso de aquellos padres culpabilizantes para quienes el hijo está siempre en infracción; el hijo se identifica entonces con la imagen que los padres tienen de él y a su vez construye su función crítica por identificación con la crítica de los padres.”
Es decir, la identificación se constituye en la asunción de una imagen de cómo se es visto, en relación con la imagen de cómo cada uno (padre) se ve, y en la interacción que se produce en el vínculo con ellos que; a la vez, lo ubicaron en una escala de valoración.
Entre los atributos del yo representación que implican la máxima valoración, se ubica el yo ideal.
Ese ideal implica una aspiración en una escala de valoración que tendrá puntos de máxima y de mínima estimación (¿la sombra?) y todos ellos implican su determinación por rasgos en formas diferenciadas.
“Si las categorías de perfección, omnipotencia, implican las recíprocas, el Yo Ideal implica la posibilidad de existencia de otro Yo que no sea ideal y que se caracterizaría por estar ubicado en el lugar de la menor valoración de la escala. En función de esto, para este Yo resulta adecuada la denominación de negativo del Yo Ideal.
El Yo Ideal y su negativo se encuentran ubicados sobre el mismo eje semántico, en los polos del mismo, pudiendo existir puntos intermedios entre uno y otro.”

Uno y otro se están comparando todo el tiempo y una cuestión central estará si lo que prevalece es solo una posición que tiende a la unipolaridad o la construcción de todos los intermedios en la escala. Si es uno u otro se caerá en la Omnipotencia narcisista o en la envidia por la tendencia ilusoria de la completud. O sea que en estos casos si se funciona con una lógica binaria de todo o nada se puede ser Yo Ideal o Negativo del Yo ideal, la implicancia de esto puede jugarse en que la pérdida de un rasgo, es caer en un Colapso Narcisista.
Para ese funcionamiento serán necesarias: “…dos condiciones: 1) que se funcione con la lógica binaria de las dos posiciones, y 2) que se funcione con la lógica del rasgo único prevalente, rasgo que asume el valor total y elimina el examen de la valoración de los otros rasgos.
También hay casos donde la identificación no cae en el colapso por caída, sino porque para los padres este niño nunca ocupo lugar de ideal alguno, es decir para que haya colapso tiene que haber constitución de yo ideal…

Pero hay otra cuestión en juego relacionada con lo tan bien conceptualizado por Melanie Klein en el concepto de objeto parcial, la sobregeneralizacion. Es decir, definir la totalidad en base a un rasgo. Es interesante en la clínica reconocer la tendencia a definirse justamente por un rasgo la totalidad de su personalidad.
Para que se dé el colapso narcisista pueden enumerarse algunas condiciones.

En el momento de un triunfo, que para los observadores externos implica un fracaso interno (caso Juanito) “como el escritor que gana un premio, y donde debería estar feliz; se deprime porque en la evaluación que hace de él termina sintiendo que si no es el nobel es un fracaso.”
Los éxitos logrados por otra persona, sería el caso de la envidia. Hay un solo lugar y la lógica binaria impone o yo o el otro.
“Encontramos que una “tensión narcisista” alimenta el deseo de reencuentro con la identificación con el Yo Ideal, resulta entonces que interviene en la estructuración del deseo, otorgándole un contenido particular, y constituyendo en tanto deseo una entidad motivacional.”
Caracterizamos a las personalidades narcisistas como a quienes viven codificando todo en función de los siguientes factores: a) cuánto valen; b) alcanzan o no la identificación con el Yo Ideal; c) caen o no en la identificación con el negativo del Yo Ideal. Pese a que tal caracterización adolece de cierta vaguedad, señala sin embargo una tendencia, que constituye el centro de la categoría: la preocupación por la valoración, por la autoestima. Entonces el perfeccionismo es la expresión de esta problemática donde siempre estará en juego la comparación y la distancia en este tipo de personalidad en función del valor que se tenga.
Entonces frente a la tensión Narcisista tendremos que entender que defensas se instrumentan; a) Frente a la tensión narcisista se pueden buscar compensaciones con logros externos, pero estos tambalearan continuamente, y la tensión obligara a nuevos logros. b) La compensación puede buscarse en la fantasía, por ejemplo, a través de los sueños diurnos constantes hasta llegar a la megalomanía.
Entonces cuando los distintos mecanismos de compensación frente a la tensión narcisista fracasan sobreviene entonces la depresión narcisista.

4) Depresión, culpa y agresión

¿De qué forma puede incidir la culpa en la depresión?
La agresión implica la intencionalidad de provocar daño o sufrimiento, ya sea físico o moral, por el placer que ello implica. La agresión no queda caracterizada así exclusivamente por sus efectos, sino por la motivación subjetiva que la desencadena.
“Una vez constituido el Yo Ideal y vivenciada la tensión narcisista ante la caída en la identificación con el negativo del Yo Ideal, es decir experienciado el dolor propio del narcisismo, el individuo puede satisfacer su intencionalidad agresiva a través del sufrimiento que alguien experimenta al sentirse inferior, malo.”
Es decir, la ridiculización vivida y la interiorización de esta, implican el análogo de un ataque físico en el narcisismo.
Cuando la agresión está dirigida contra el propio sujeto, no se ama se odia, a través del eslabonamiento agresión- desvalorización-colapso narcisista. Así como el narcisismo implica amor del individuo por el Yo, de la misma manera se da en el opuesto en términos de odio.
Dicho masoquismo se puede dar en 2 tipos de condiciones:

Cuando el placer es a través del sufrimiento se busca el amor del otro o del Superyó. Sería una señal de amor el sufrimiento, como posición sacrificial. Caso del “pobrecito…” etc.
Cuando el placer es a través de la búsqueda del sufrimiento en sí. Cuando se dice para sí “Te lo mereces”, implica identificación con el agresor. Se pone en juego dos figuras, una atacante y otra sufriente.
Ambas implican el masoquismo moral.

5) La relación causal directa entre culpa y agresión

El esquema de Melanie Klein, tiene como uno de los temas centrales el hacer girar los movimientos del psiquismo frente a la construcción de la realidad entre la agresión y la depresión como un subibaja (posición esquizoparanoide o depresiva). De allí surge fundamentalmente el intento de explicar la depresión. Pero según la autora, la agresión genera culpa cuando se integra el objeto bueno y malo en un objeto total, con la consiguiente integración de las emociones de amor y odio, de modo que se siente responsabilidad por lo que se le ha hecho al objeto bueno. El sujeto se siente entonces culpable y, penando por el objeto, se deprime. Lo notable es que no se haya dado ninguna razón capaz de fundamentar la relación entre culpa y depresión, sino que se ha tomado a ésta como una reacción de orden natural, siempre que se hayan cumplido las condiciones mencionadas. En vez de tratar de ver cuál es la razón por la cual la culpa genera depresión, se limitó a la constatación de una evidencia.
El sentimiento de culpa tiene que ver con la pugna existente entre el yo y el Superyó, y para Freud previo a ello lo que aparece es ansiedad social.
Klein hace girar la problemática de la identificación con la norma social y la culpa concomitante en términos de un mayor o menor caudal de agresividad interna. Siguiendo a Freud, Bleichmar propone que dicha relación estaría en cómo se inscribe el sentimiento de culpa por identificación en un vínculo intersubjetivo. Es decir, como se construyeron un yo ideal que se compara con un yo real, algunas personas carecen de ese ideal.
El problema es la relación causal directa entre la culpa y la agresión pero, ¿cómo se puede entender esto, cuando hay casos donde la agresión es vivida como algo meritorio?
Es decir, la asunción a la integración del objeto en Klein mediante la etapa depresiva es un proceso no interno y progresivo, sino como construye una representación interna de sí mismo como bueno o malo girando en torno a la relación de sus figuras significativas.

Si se identifica por ejemplo con padres culposos sentirá culpa constantemente haya agredido o no.
También se puede identificar con padres transgresores y asumir su culpabilidad.
En el Yo y el Ello Freud analiza el aspecto inconsciente del sentimiento de culpa:
“Uno tiene una oportunidad especial de influir en él cuando este sentimiento inconsciente de culpa no es propio, es prestado, cuando es el producto de una identificación con otra persona que una vez fue objeto de una catexis erótica; un sentimiento de culpa que surgió de esta manera-o sea por identificación- es a menudo la única huella de la relación amorosa abandonada y por eso no están fácil de reconocer como tal.”
El tema no es que nunca haya relación entre la agresión y la culpa, sino la instalación de esa proposición automática y causal de que siempre que sienta culpa “algo habré hecho”.
Por ejemplo, se ha difundido siempre que aquellos que se dedican a vocaciones reparadoras (como agentes de salud) asumen dicha vocación como intento reparador de que han sido agresivos en la realidad o en la fantasía. Dicha suposición en forma retroactiva suele ser estigmatizante y cierra un círculo vicioso. “Si alguien se siente dañino, malo, culpable, y ya hemos señalado ‘que ello puede ser el resultado de cualquiera de los dos tipos de identificación, entonces deducirá, sacará como conclusión, que tiene que haber herido, agredido, ya que aquello implica esto último.”
Otro problema es que nuestro psiquismo es un aparato de doble entrada. No solo va en sentido progresivo sino regresivo. No solo va del afecto a la representación, sino de la representación al afecto, no solo del acto (agresivo) a la representación, sino de la representación a la necesidad de descarga, es decir el acto. Hay pacientes que terminan actuando agresivamente por culpa para confirmar la fantasía identificatoria, o si opera en ellos algún tipo de conflicto inhibitorio de la agresión la descarga será psicosomática o una depresión por vacío.
Si por ejemplo a un niño que mata un pajarito, su figura significativa le dice “mataste al pajarito sos malo”, el asumirá en base a un rasgo una identidad, en base a la estructura cognitivo-afectiva: “porque agredís sos malo”.
“La imagen de malo, dañino, es por lo tanto totalizante, previa, y otorga significación de agresivas a conductas en particular. Estas son significadas a partir de aquella caracterización general,”
EL psiquismo en vez de proceder de las condiciones singulares hacia lo que aparece como una consecuencia, o sea de lo particular a lo menos particular, sucede todo lo contrario, y lo que en la estructura fundante es consecuencia, en la conciencia aparece como causa.
La representación que el individuo se hace conscientemente de su funcionamiento psíquico le indica que el razonamiento va de lo singular a lo general -inducción generalizadora-, mientras que el razonamiento inconsciente determinante va de lo general a lo particular, razonamiento deductivo. Los niños aprehenden con imágenes totalizantes que proyectan sus padres y los rasgos pasan a ser supuestas causas explicativas de su funcionamiento e imagen de sí.
Por lo tanto, en el análisis de las identificaciones no tiene sentido el buscar su supuesto significado en la imagen, por ejemplo ¿soy tonto porque camino mal? Sino en el deseo del adulto que el niño encaje en sus proyecciones, y del niño en ser objeto del deseo del otro, los deseos del adulto inscribiéndose en su psiquismo como si fueran sus propios deseos.
“La identificación resulta así muda con respecto a la motivación determinante y concluye siendo, como diría Freud, “el resto que queda de una catexis de objeto”.”
Es precisamente la discontinuidad entre el ser y la representación que alguien tiene de sí mismo lo que explica por qué consideramos como simplificante, el haber hecho derivar el sentimiento de culpabilidad de los impulsos agresivos exclusivamente. En efecto, se pensó que como alguien se representa tal como es, en caso de sentirse culpable, esto será consecuencia de que es agresivo.

6) El Autorreproche y el sentimiento de culpa

El sentimiento de culpabilidad es el estado doloroso que alguien experimenta consciente o inconscientemente cuando se cumplen las siguientes condiciones: a) Se representa a sí mismo como infractor de una norma, preferentemente que prohíba dañar, perjudicar o hacer sufrir a alguien, en suma, que proscriba la agresión. b) Esta norma es aceptada como legítima y forma parte del Ideal del Yo.
Una vez construida la representación de que se ha dañado, se puede reaccionar de diversas maneras: a) tener miedo al castigo, a la retaliación. Esto es lo que se ha denominado culpa persecutoria; b) sentir pena por el daño realizado y desear repararlo (posición Depresiva). C) puede sentirse con odio contra sí mismo y entonces se busca el castigo del culpable (uno mismo) El Superyó tomara a su cargo este personaje punitivo.
El autorreproche es así un tipo de castigo que alguien se aplica por no ser como debería en el ideal de la norma moral (agresividad) o de la perfección física o mental, es decir en el área del narcisismo.
¿Porque se construye el reproche original y como se transforma?
Resulta infructífero tratar de “hacer consiente lo inconsciente “haciendo derivar una agresión más grosera reprimida ya sea por cantidad o intolerabilidad simbólica.
De igual manera el individuo que se autorreprocha tiene la competencia, competencia en el sentido mencionado, de producir un número infinito de autorreproches que no necesariamente están ligados en su contenido. Digamos que la relación entre los autorreproches que se formula alguien y aquellas críticas que generaron las estructuras que los producen no es exclusivamente temática, de contenido, en última instancia de contenido singular. Cuando alguien se acerca hostilmente a otro el tema de la crítica importa menos que la intencionalidad de formularla.
Se plantea entonces una estructura formulada por la intencionalidad crítica donde hay: a) Alguien que crítica; Alguien que es criticado y c) temas de la crítica.
Lo fundamental es que hay dos posiciones donde uno crítica y otro es criticado, la fijación en la posición de ser criticado corresponde a la melancolía, en la posición contraria es el caso de la reivindicación paranoica.
Si el Yo queda fijado en la de criticado, haga lo que haga siempre estará mal. Es lo que hemos visto que sucede cuando se asume la identidad de que se es malo o inadecuado. No es Solamente que la conciencia moral critica porque se infringe la norma o no se cumple con el ideal, sino que se acerca al objeto o al Yo con una actitud hostil, creando la distancia, la diferencia entre el ideal y lo que se supone que es. Esa diferencia la produce activamente, ya sea modificando el ideal o la valoración de sí mismo. El mecanismo es quedar fijado a la constante relación entre el burro y la zanahoria.
También es frecuente la fijación en el pasaje de una posición a la otra, es decir criticado a crítico, o pasar de la melancolía a la paranoia reivindicativa.
Un melancólico tiene una función crítica exacerbada, función crítica que es la misma que aquella de la paranoia reivindicativa. Lo que caracterizó al paranoico reivindicativo es que la posición no tolerada es la de culpabilizado, la de culpabilizador es preferida, actúa como defensa frente a aquella. La identificación melancólica puede ser tanto el resultado de la identificación con una figura melancólica, como el efecto de la inducción culpógena por parte de un progenitor paranoico reivindicador.

7) Clasificación de las depresiones
¿Cuál es la diferencia entre los sentimientos de culpa e inferioridad? Esto puede ayudar a la discriminación:

Inferioridad o tensión narcisista
Sentimientos de culpabilidad (otro)
Tipo de ideal que no se satisface
Si se satisface soy perfecto, otro o Superyó, yo ideal o negativo del yo ideal. Si se satisface “valor fálico”
No dañaras o no perjudicaras
Responsabilidad ante el cumplimiento
Representarse como negativo del ideal (feo o tonto) por haber venido así.
El sujeto se vive como responsable por una conducta contra la norma

Preocupación por el objeto
Angustia referida a la representación de sí mismo
Preocupación acerca de la representación del objeto

A manera de un aporte clasificatorio podemos tener
· DEPRESION NARCISISTA
· DEPRESION CULPOSA
· DUELO NORMAL

Ideal de perfección narcisista.
El no logro dará lugar a la categoría depresión narcisista.

Ideal de “no dañar” y que el objeto este indemne. La depresión aparece por sentir que se infringió en la realidad o la fantasía, se vive el objeto dañado y el sujeto como malo

El objeto se vive dañado, pero no se siente responsabilidad

El Superyó puede ser agresivo atacando y desvalorizando al yo sin que el sujeto se represente como agresivo.

En general en la clínica se dan casos mixtos, como que se sienta dolor narcisista y dolor por el objeto.
Por otro lado, podemos categorizar subclases en la depresión narcisista.
La conciencia crítica compara el Yo ideal (modelo) con el yo considerado como ideal.
La brecha puede ser por lo elevado de las metas, metas muy altas, aspiran a cargos elevados, nobel etc. o por la minusvalía de Yo representación, como hijos identificados con padres melancólicos o asunción de identidad de padres paranoicos.
se presenta una brecha entre el Yo Ideal y el Yo representación y que no depende de que aquéllos estén constituidos en forma estable, como de meta elevada o de representación disminuida. El sujeto en estos casos manifiesta su intencionalidad agresiva contra sí mismo través de construir un ideal que no es que sea elevado de por sí; sino que se hará tan elevado como sea necesario con la finalidad de que la brecha nunca se cierre.
o también mediante la desvalorización de la representación del Yo tanto como sea necesario para que no alcance la fusión con el Yo Ideal.
En el caso de la depresión culposa también podemos categorizar en subclases.
Podría ser por:

Elevados ideales de no agresión y de bienestar del objeto, cualquier cosa que hacen las ubica como agresivos. “Piden perdón por todo lo que hace”
Quedan identificados con la representación de si como alguien malo, agresivo y deducen que deben haber agredido. Puede sentirse malo por:
B1) Identificación con figuras culposas (melancólicos)
B2) Identificados por inducción de figuras paranoicas.

Por la agresividad e la conciencia crítica esta mantiene una brecha entre el ideal de no agresión y la representación del yo como transgresor.

8) Lineamientos para un tratamiento
Una terapia orientada de acuerdo con la caracterización teórica del cuadro psicopatológico.
No podemos encontrar un plan único, sino que éste se tendrá que adaptar al tipo particular de depresión. Supongamos que alguien padece de una depresión narcisista y que ésta tiene corno eje una imagen desvalorizada de sí.
El análisis consistirá en un primer paso en hacer consciente esta imagen, en caso de ser inconsciente. Aunque, con todo, esta etapa no es lo más importante pues muchos pacientes se quejan precisamente de esa desvalorización. Se trata, más bien, de desentrañar cómo se formó esa representación, si es el resultado de la identificación con figuras desvalorizadas o la asunción de la identidad dada por figuras desvalorizantes, cuáles son los episodios que adquirieron la significación de ofensas narcisista y que puedan haberla originado, por qué éstos no pudieron ser superados, etcétera.
Estamos de este modo en el terreno de las “construcciones en Psicoanálisis”, tal como lo plantea Freud en el trabajo que lleva ese nombre. Al respecto debemos preguntarnos si esa representación del- Yo persiste por inercia psíquica (es decir compulsión a la repetición) o si juega algún papel defensivo en el momento presente, como podría ser, por ejemplo, proteger al sujeto contra el temor a los ataques envidiosos de los demás.
El valor de mostrar la génesis de una convicción como es la de una determinada representación de sí mismo, radica en que le quita su carácter de absoluta, permite tomar distancia con respecto a aquélla y verla no como algo que es así sin discusión, sino como el resultado de ciertas condiciones que intervinieron en su producción. O sea, relativiza la fuerza de la convicción al mostrar que ésta a su vez tiene una determinación.
A la creencia del paciente: “Yo me siento inferior porque lo soy en realidad”, abre la posibilidad de que se plantee que el sentirse inferior no tiene como única explicación su correspondencia con la realidad, de la que sería el juicio adecuado, mero reflejo, sino que depende de otro orden de causación que es el de la razón por la que se fue determinando esa creencia. A la conclusión cerrada del paciente de que se siente inferior porque lo es, el psicoanalista responde reformulando la problemática: ¿Qué es lo que hace sentirlo de tal manera, que puede ser independiente de cómo usted es? En definitiva, aquí la labor terapéutica consiste en romper el espejismo en que el paciente se encuentra al justificar la representación de si por una supuesta realidad.
Estas reconstrucciones más que llenar lagunas, permiten establecer nuevas significaciones, esto posibilita la reconstrucción genética. Al hacerlo se reorganiza el mundo conceptual y se resignifica la experiencia.
Tomemos ahora por caso la depresión culposa. En estas circunstancias habrá que diferenciar si los sentimientos de culpabilidad son por la agresividad del sujeto o por qué tiene de sí la imagen de ser agresivo, la que no depende obligatoriamente de aquélla. Si este fuera el caso se abre el mismo camino que para analizar la representación desvalorizada de sí, ya que enfatizar que la culpa es por la agresividad no hace sino repetir lo que el paciente mismo dice, reforzando su patología, tal como lo hemos planteado en el capítulo respectivo,” Si la causa fuera en cambio la agresividad del paciente, la dureza de su conciencia crítica , se inicia la ardua tarea de detectar las causas de la misma, con toda la multiplicidad de condiciones determinantes que inciden en su producción.

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